Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Анализ качества услуг в системе обязательного медицинского страхования

Экономика и жизнь, 13 мая 1999 г.

Дайте жалобную книгу!

1043 просмотра

Получение качественной медицинской помощи в системе ОМС пока невозможно без четкой, налаженной системы контроля. Повышению эффективности ее работы может способствовать более тесная связь между экспертизами и жалобами пациентов. Ведь как показывает практика, половина обращений граждан с претензиями на качество лечения обоснована.

Каждый, кто обращается в районные лечебные учреждения, часто сталкивается с различными проблемами: отсутствием лекарственных препаратов, должной квалификации персонала. Зачастую поликлиники и больницы переполнены, а отношение медиков к пациентам иногда приводит к плачевным последствиям.
Все это говорит о необходимости улучшения системы контроля за качеством медицинских услуг. А в соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” одним из направлений деятельности фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций (СМО) является обеспечение и защита прав граждан, организация контроля качества предоставляемых услуг лечебными заведениями.
На сегодняшний день наряду с существующим ведомственным сформирована система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, в которой участвуют свыше 400 страховщиков, фондов ОМС и их филиалов. Он организуется и проводится сотрудниками отделов медицинской экспертизы компаний совместно с независимыми врачами-экспертами. Суть его — в оценке лечебно-диагностического процесса по предоставляемым в лечебном учреждении документам. Контроль качества может проводиться в плановом порядке, а также по жалобам и заявлениям застрахованных.
Так, плановая экспертиза включает анализ счетов, предъявляемых страховщику медицинским учреждением к оплате. На его основе выбираются случаи, подлежащие проверке, а также проводится так называемая случайная выборка в объеме 5 процентов всех законченных случаев лечения пациентов.
Всего за прошлый год врачами-экспертами фондов ОМС и страховых компаний было проведено 2,9 миллиона экспертиз медицинской помощи. По результатам проверок выявлено, что основными нарушениями стали ненадлежащее качество оказываемых услуг, завышение их объема, действия, препятствующие проведению экспертизы, и несоответствие сроков госпитализации заболеваниям пациентов.
Казалось бы, проведение проверок, оценка их результатов — дело благое и направлено только на улучшение положения в этой сфере. Однако у некоторых врачей, руководителей лечебно-профилактических учреждений мнение несколько иное.
Так, Иркутский государственный медицинский институт совместно с НИИ им.Н.А.Семашко РАМН, провел в регионе опрос среди врачей больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений. Его результаты показали, что большинство респондентов (76%) признают контроль качества необходимым, а 14 процентов считают его ненужным. При этом только половина опрошенных относится к действующей системе контроля качества положительно, а треть — отрицательно. Причем большинство отдают предпочтение проверке со стороны своего ведомства, а не страховщиков.
В чем же причина столь неоднозначного отношения? В ходе опроса респонденты указали на основные недостатки при проведении экспертизы: большинство страховщиков ориентируются на усредненные стандарты, не учитывают условия лечения в учреждениях и соответственно используют неверные критерии оценки. Причем почти половина опрошенных врачей считают, что внештатные эксперты фондов ОМС и компаний заранее заинтересованы в отрицательной оценке качества медицинской помощи. К тому же, по мнению части медиков, контроль за их деятельностью существенно влияет на снижение уровня оплаты труда.
Пока же работы для врачей-экспертов хватает. Так, в прошлом году по сравнению с 1997 годом число жалоб увеличилось в 2,4 раза. Однако это не означает, что лечить стали в два или три раза хуже. Дело в другом: повышается информированность населения о своих правах в области ОМС, растет доверие к страховым компаниям, все успешнее отстаивающим интересы пациентов.
Из более чем 300 тысяч обращений только 343 были рассмотрены в судебном порядке. Это говорит о том, что почти все споры решаются их участниками полюбовно. Причем наиболее часто подают иски к медицинским учреждениям их пациенты (43,4%) и страховые компании (47,5%).
Большое количество нареканий со стороны застрахованных по ОМС в поликлиниках вызывает работа регистратур, а также отказ в направлении на прием к необходимому врачу-специалисту, в выдаче льготных и бесплатных рецептов, проблема с посещением диагностических кабинетов. Часто жалуются на грубость и невнимательное отношение медицинского персонала.
В стационарах пациенты высказывают недовольство организацией лечебно-диагностического процесса, санитарно-бытовыми условиями и качеством питания. В первую очередь, это связано с приобретением за свой счет лекарств, других предметов медицинского назначения, а также тратами на питание. И это при том, что работающие граждане платят налоги в бюджет и отчисляют страховые взносы в фонд ОМС. Да и больные, лечившиеся на коммерческой основе и уже оплатившие его наличными или купившие полис добровольного медицинского страхования, вправе рассчитывать на внимательное отношение к себе.
Вообще же, по заключению экспертов, до 40 процентов больных в стационаре проходят неполное обследование, а до 38 процентов получают неадекватное заболеванию лечение. Примерно такой же процент медицинской документации имеет замечания по оформлению.
С каждым годом число обращений граждан в страховые компании и территориальные фонды ОМС увеличивается. При этом большое число нареканий признается страховщиками обоснованным. В прошлом году по сравнению с 1997 годом количество жалоб и заявлений по ущемлению прав застрахованных на выбор лечебного учреждения выросло в 7,9 раза, обеспечению полисами ОМС — в 3,6, нарушению права выбора врача — в 2, режима работы лечебного учреждения — в 1,5, лекарственному обеспечению — в 1,4 раза.
Вроде бы работа по оценке качества предоставляемой медицинской помощи проводится большая. Однако, по мнению специалистов, зачастую происходит дублирование ведомственной экспертизы вневедомственной. А жалоб и обращений от пациентов меньше не становится. Так, может, было бы больше пользы для пациентов, если бы она проводилась по конкретному поводу — жалобе или другим причинам, выявляемым при экспертизе реестров.

Е.Спиридонова, эксперт “ЭЖ”

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »